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Hope you have spoken to your family and they support you in this decision. Please remember they are the one who have to say yes to make it happen(As per law).

Personal Details

Full Name*(Max character 35)
Father's Name*
Age*
DOB*
Gender* MaleFemaleOther
Blood Group*

Contact Details

Phone Number*
Emergency Contact Number*
Email ID*
Address*
State*
City*
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Documents

Choose Identity Card*
Enter Identity Card No*
Upload File*

Donation Details

Organs* HeartLungsKidneysLiverPancreasIntestineAll
Tissue* Corneas/Eye BallsSkinBonesHeart ValvesBlood VesselsAll

Witness Details

Witness 1 Name*
Relationship*
Address*
Email Id*
Phone Number*
Witness 2Name*
Relationship*
Address*
Email Id*
Phone Number*

I confirm that I'm above 18 years of age.By clicking you accept to our Privacy Policy And Terms And Conditions.This Data will be shared with the National Organ and Tissue transplant Organization (NOTTO) Registry.
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मराठीमध्ये शपथपत्र पहा

Pledge Form

Hope you have spoken to your family and they support you in this decision. Please remember they are the one who have to say yes to make it happen(As per law).

व्यक्तिगत जानकारी

पूरा नाम*(Max character 35)
पिता का नाम*
उम्र*
जन्म तिथि*
लिंग* पुरुषस्रीअन्य
रक्त वर्ग*

संपर्क की जानकारी

फ़ोन नंबर*
आपातकालीन संपर्क*
ईमेल*
पता*
राज्य*
शहर*
पिन कोड*

दस्तावेज़

पहचान पत्र चुनें*
पहचान पत्र संख्या*
पहचान पत्र अपलोड करें*

अंग दान की जानकारी

अंग* हृदयगुर्दाफेफड़ेयकृतअग्न्याशयछोटी आंतसभी
Tissue* नेत्र पटल/कॉर्नियात्वचाहड्डीहृदय वाल्वरक्त वाहिनियाँसभी

साक्षी की जानकारी

साक्षी १ नाम*
नाता*
पता*
ईमेल*
फ़ोन नंबर*
साक्षी २नाम*
नाता*
पता*
ईमेल आईडी*
फ़ोन नंबर*

मैं पुष्टि करता हूँ कि मेरी उम्र 18 साल से ऊपर है.क्लिक करके आप हमारे गोपनीयता नीति और नियम और शर्तें को स्वीकार करते हैं।इस डेटा को National Organ and Tissue transplant Organization (NOTTO) रजिस्ट्री के साथ साझा किया जाएगा।
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शपथ पत्र हिंदी में देखें

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वैयक्तिक माहिती

पूर्ण नाव*(Max character 35)
वडिलांचे नाव*
वय*
जन्मतारीख*
लिंग* पुरुषस्रीअन्य
रक्त वर्ग*

संपर्क माहिती

फ़ोन नंबर*
आपातकालीन संपर्क*
ईमेल*
पत्ता*
राज्य*
शहर*
पिन कोड*

कागदपत्र

ओळखपत्र निवडा*
ओळखपत्र क्रमांक*
ओळखपत्र अपलोड करा*

अंग दान बद्दल माहिती

अंग* हृदयमूत्रपिंडफुफ्फुसेयकृतस्वादुपिंडलहान आतडेसर्व
Tissue* नेत्र पटल/कॉर्नियात्वचाहाडेहृदय वाल्वरक्त वाहिन्यासर्व

साक्षीदार माहिती

साक्षीदार १ नाव*
नाते*
पत्ता*
ईमेल*
फ़ोन नंबर*
साक्षीदार २नाव*
नाते*
पत्ता*
ईमेल आईडी*
फ़ोन नंबर*

मी पुष्टी करतो की माझे वय 18 वर्षांपेक्षा जास्त आहे.आपण क्लिक करून आमच्या गोपनीयता धोरणआणि अटी आणि नियम को स्वीकार करत आहे.हा डेटा नॅशनल ऑर्गन अँड टिशू ट्रान्सप्लंट ऑर्गनायझेशन (NOTTO) रजिस्ट्रीला सामायिक केला जाईल.
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